Ретинопатия у недоношенных детей 1–5 степени

Болезнь вызвана изменениями газового состава крови, которые возникают в процессе выхаживания недоношенного малыша, а также при наличии повреждающих факторов. К ретинопатии недоношенных предрасполагают:

  • выхаживание недоношенного (кислородотерапия; искусственная вентиляция легких);
  • гипоксия плода во внутриутробном периоде;
  • синдром дыхательных расстройств;
  • внутриутробные инфекции;
  • осложнения беременности (гестоз, эклампсия);
  • травмы при родах;
  • септические осложнения;
  • анемия;
  • избыточное световое воздействие на незрелый орган зрения.

Классификация болезни

Современная международная классификация выделяет такие стадии ретинопатии недоношенных:

  1. Сначала появляется разделительная линия в пределах сосудистой оболочки сетчатки и ее участка, лишенного кровеносных сосудов. Первая стадия требует активного лечения кортикостероидными препаратами и антиоксидантами (в случае, если пациент получает активную оксигенотерапию). С 1 стадии проводится еженедельное наблюдение за состояние глазного дна. Положительный признак — отсутствие прогрессирования после 38-й недели.
  2. На 2 стадии на месте линии появляется вал. Необходимо постепенно понижать дозировку кислорода. По мере снижения дозы на второй стадии надо ограничить и сосудорасширяющие препараты.
  3. На 3 стадии в участке вала появляется соединительная ткань. Происходит уплотнение стеклоподобного тела с вовлечением в дегенеративный процесс других сосудов. Она постепенно натягивается, и появляется тенденция отслоения сетчатой оболочки разной степени.
  4. На 4-й стадии происходит частичная отслойка сетчатки.
  5. Полная же отслойка происходит на 5-й стадии.

После достижения третьей фазы активной ретинопатии выделяют следующие степени патологических рубцовых изменений в сетчатке:

  • 1 степень имеет минимальный характер дистрофических изменений;
  • вторая степень характеризуется дистрофическими разрушениями центра и периферической области сетчатки;
  • 3-я степень — деформация диска зрительного нерва и постепенное смещение центральных отделов сетчатки;
  • далее на сетчатке появляются складки, а в глазу происходят дальнейшие патологии, характерные для предыдущей стадии;
  • наконец, 5-я степень — это полная отслойка.

Необходимо помнить, что с 3-й степени рубцовых процессов происходит значительное падение остроты зрения, часто необратимое.

Причины возникновения

Ретинопатия — это офтальмологическая патология, которая сопровождается поражением сетчатки и стекловидного тела. Сетчатая, или внутренняя оболочка глаза — одна из основных его структур, обеспечивающих зрения. Свет попадает в глазное яблоко после преломления его роговицей и хрусталиком. Лучи собираются в центральной точке сетчатки, после чего первичная информация о видимом объекте по зрительному нерву поступает в кору головного мозга. Любые поражения сетчатки вызывают ухудшение зрения.

Формирование этой структуры глаза завершается примерно к 4 месяцу жизни ребенка. У недоношенных детей она еще не сформирована. Более того, на нее могут влиять негативные факторы окружающей среды. Изначально медики считали, что ретинопатия у недоношенных возникает после инкубаторов с большим объемом кислорода. Данный недуг назывался ретролентальной фиброплазией. Позднее выяснилось, что основная причина патологии — недостаточная продолжительность внутриутробного периода, очень маленький вес новорожденного и разного рода нарушения, выявляемые во время течения беременности.

Сосуды сетчатки начинают развиваться на 16-ой неделе. Они происходят от центра оболочки к периферии глаза. Завершиться процесс формирования сосудов должен к 40-ой неделе, то есть к рождению ребенка. Чем раньше недоношенный малыш родился, тем в меньшем количестве кровеносные сосуды успеют развиться в сетчатой оболочке, что и повышает риск возникновения ретинопатии.

Впервые эта патология была диагностирована и описана в 1942 году. С тех пор произошли заметные изменения в медицине, принципах диагностики и пр. Но зачастую так и не удается выяснить, по какой причине в одних случаях наблюдается регресс болезни, которая приводит к осложнениям, а в других — прогрессирование заболевания с неблагоприятным прогнозом.

Ретинопатия недоношенных: лечение

На первых 2-х стадиях заболевание не лечится. Требуются только регулярные осмотры офтальмологом. Если не происходит самопроизвольного регресса, назначается лечение. Оно может быть консервативным и хирургическим. В первом случае применяются антиоксидантные препараты, кортикостероиды и витамины. Но зачастую больного отправляют на хирургическую операцию — лазерную коагуляцию или кри-хирургическую процедуру. Суть лазеркоагуляции заключается в припаивании сетчатой оболочки к сосудистой, если происходит ее отслоение. При криокоагуляции часть сетчатой оболочки, в которой не появляются новые сосуды, замораживается жидким азотом. Благодаря этому удается остановить процесс рубцевания ткани, а болезнь отступает.

Операция второго типа делается под наркозом. Но он связан с риском нарушения дыхания. В связи с этим сегодня чаще назначается коагуляция сетчатки лазером. Данный метод безболезненный и почти не сопровождается побочными эффектами. Более того, он позволяет остановить развитие патологии даже при тяжелом ее протекании.

На 4-ой стадии ретинопатии может быть проведено склеропломбирование, с помощью которого пломбами совмещается сетчатка с местом отслойки. Но если эта процедура не помогла, проводится витрэктомия, в ходе которой удаляется стекловидное тело (или его часть) с его заменой на какое-либо искусственное вещество, рубцы, а в некоторых случаях и хрусталик.

Ретинопатия у недоношенных детей: диагностика

При подозрении на это заболевание необходимо провести дифференциальную диагностику, так как симптоматика ретинопатии включает в себя признаки, являющиеся симптомами других патологий. В их числе:

  • ретинобластома, или задняя злокачественная опухоль сетчатой оболочки;
  • внутричерепная гипертензия;
  • семейная экссудативная витреоретинопатия, или болезнь Крисвика-Скепенса, которая вызывает отслойку сетчатки;
  • ретинальное кровоизлияние, возникающее при сложных родах;
  • периферический увеит.

Офтальмологические обследования нужно начинать как можно раньше. Первое должно быть назначено через 3-4 недели после рождения недоношенного ребенка. Впоследствии врач осматривает его 2 раза в месяц. Офтальмолог наблюдает за развитием сосудов и контролирует этот процесс. При обнаружении первых симптомов ретинопатии осмотры проводятся еженедельно. При агрессивной форме («плюс-болезнь») больной осматривается каждые 2-3 дня.

Осмотры новорожденного делаются с помощью офтальмоскопии — исследования глазного дна, и УЗИ глазных яблок. Также назначаются следующие методы диагностики:

  • электроретинограмма — оценка активности нейронов сетчатки после воздействия на нее светом;
  • диафаноскопия — процедура, в ходе которой просвечиваются все ткани глаза;
  • исследование зрительных вызванных потенциалов, которое позволяет выявить патологический участок;
  • ОКТ-сканирование внутренней оболочки ИК-лучами для определения степени отслойки.

Обследования проводятся и при регрессе заболевания. Каждые 6-12 месяцев ребенку рекомендуется приходить на осмотр до 18 лет.

Причины развития ретинопатии недоношенных и ее лечение

Ретинопатия недоношенных — тяжелейшее офтальмологическое заболевание, возникающее у глубоко недоношенных детей. Сопровождается агрессивными и часто необратимыми изменениями в глазной сетчатке и стекловидном теле и приводит к утрате зрения, тоже необратимой. Каковы основные причины возникновения такой патологии, ее основные симптомы, особенности клинического течения, способы лечения и профилактики?

Прогноз и профилактика ретинопатии недоношенных

У большинства детей ретинопатия недоношенных не прогрессирует дальше I-II стадии, изменения сетчатки подвергаются обратному развитию; при этом сохраняется достаточно высокая острота зрения. Тем не менее, у половины из них к 6-10 годам выявляются аномалии рефракции (близорукость, дальнозоркость, астигматизм), глазодвигательные нарушения (косоглазие, нистагм). При прогрессировании ретинопатии недоношенных до IV-V стадии или молниеносной форме заболевания прогноз на сохранение зрительной функции неблагоприятный.

Профилактика ретинопатии недоношенных – это, прежде всего, профилактика преждевременных родов; проведение терапии, направленной на пролонгирование беременности; правильное выхаживание недоношенных, их динамическое наблюдение детским офтальмологом. Дети, перенесшие ретинопатию недоношенных, в старшем возрасте должны проходить регулярное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, рефрактометрию, электрофизиологические исследования, компьютерную периметрию и др.

Ретинопатия: степени у недоношенных детей

Патология может сама пойти на спад по неизвестным причинам, не приведя ни к каким осложнениям. Но в некоторых случаях наблюдается высокая степень агрессивности ретинопатии, которую обозначают специальным термином «плюс-болезнь». Характеризуется она многочисленными кровоизлияниями в сетчатку, что происходит из-за сильной извитости ее сосудов в области диска зрительного нерва. При этом такое заболевание может быть выявлено на любой стадии ретинопатии.

В данном случае можно говорить о злокачественном ее характере. Также существует такое понятие, как «пре-плюс-болезнь». Под ним понимается среднее состояние, когда уже есть клинические признаки «плюс-болезни», то есть агрессивной ретинопатии, но при нормально развитых сосудах. Отдельно выделяется быстропрогрессирующая форма патологии, которая является самой опасной. В большинстве случаев она приводит к необратимой слепоте. Теперь рассмотрим основные, классические степени ретинопатии у недоношенных.

Развитие ретинопатии

Сосудистая система внутри сетчатки глаза начинает развиваться с 16 недели внутриутробного развития плода, она растет до самого начала родов. Соответственно, чем раньше рождается ребенок, тем меньше сосудов в его сетчатке успевает образоваться. Таким образом, рост обычных сосудов останавливается, начинают развиваться патологические кровотоки.

При рождении ребенка на его сетчатку происходит воздействие разных внешних факторов: кислорода и света. Таким образом, процесс естественного формирования сосудистой системы нарушается. Сосуды начинают прорастать в стекловидное тело, а при росте соединительной ткани происходит натягивание сетчатки и ее отслоение.

Развитие ретинопатии происходит следующим образом:

  • с момента рождения и до полугода проходит активный период, в котором расширяются вены, меняются артерии, сосуды становятся активными;
  • примерно до года длится фаза обратного развития;
  • с года начинается рубцовый период, во время которого часто формируется миопия, появляется помутнение стекловидного тела, происходит отслойка или разрыв сетчатки.

Развитие ретинопатии происходит в несколько стадий. Процесс развития болезни может завершиться формированием рубца либо полным регрессом. При этом все симптомы и проявления ретинографии проходят:

  • начальная стадия – образуется линия, которая располагается между полноценно развитой сетчаткой глаза, имеющей все кровеносные сосудами, и недостаточно развитой сетчаткой, но в ней сосуды отсутствуют;
  • вторая стадия – происходит утолщение образованной линии, она грубеет и превращается в гребень, который возвышается над поверхностью сетчатки;
  • третья – образуется довольно большое количество патологических сосудов, которые сформировались в результате продолжительного недостатка питания кислородом сетчатки глаза. Образованные сосуды со временем разрастаются от гребня по направлению к центру глаза. Эта стадия является порогом развития заболевания, после которого требуется немедленное лечение, поскольку самоизлечение уже невозможно;
  • четвертая стадия – стекловидное тело перерождается в рубец, который прикрепляется непосредственно к сетчатке глаза и полностью меняет ее. Происходит частичная отслойка поврежденной сетчатки глаза;
  • пятая – стадия, на которой малыш не в состоянии сфокусировать взгляд на каком-либо предмете. На этом этапе малыш начинает слепнуть, а его зрачок становится серым.

На любой из стадий часто происходит резкое прогрессирование заболевания с неблагоприятным последствием – полным отслоением сетчатки. В результате заболевание заканчивается слепотой. В таких случаях говорят о злокачественной форме ретинопатии.

Диагностика ретинопатии недоношенных

Для выявления ретинопатии обследованию детского офтальмолога подлежат все недоношенные через 3-4 недели после рождения. В более раннем возрасте признаки ретинопатии недоношенных еще не проявляются, однако при офтальмологическом осмотре может быть выявлена другая врожденная патология глаза: глаукома, катаракта, увеит, ретинобластома.

Дальнейшая тактика предполагает динамическое наблюдение недоношенного ребенка офтальмологом каждые 2 недели (при незавершенной васкуляризации сетчатки) либо еженедельно (при первых признаках ретинопатии), либо 1 раз в 2-3 дня (при «плюс»-болезни). Осмотры недоношенных детей проводятся в присутствии неонатолога и анестезиолога-реаниматолога.

Основным методом выявления ретинопатии недоношенных служит непрямая офтальмоскопия, осуществляемая после предварительного расширения зрачка (мидриаза). С помощью УЗИ глаза дополнительно выявляются экстраретинальные признаки ретинопатии недоношенных в III-IV стадиях. С целью дифференциальной диагностики ретинопатии недоношенных и патологии ЗН (аномалий развития или атрофии зрительного нерва) выполняется исследование зрительных ВП, электроретинография ребенку. Для исключения ретинобластомы информативны УЗИ и диафаноскопия.

Для оценки степени отслойки сетчатки предлагается использовать оптическую когерентную томографию.

Клиническая картина

Ретинопатия становится следствием резкого прерывания естественного формирования кровеносных сосудов в глазах. Биологический процесс начинается на 15–16 неделе эмбрионального периода и полностью завершается к рождению (40 недель). У подавляющего большинства преждевременно рожденных детей существуют офтальмологические отклонения от нормальных показателей. На глазном дне наблюдаются аваскулярные зоны, их размер напрямую зависит от возраста ребенка с момента последней менструации матери. Иными словами, чем раньше произошло рождение, тем больше площадь поражения сетчатки глаза.

Но наличие зон без кровеносных сосудов не является абсолютным фактором ретинопатии. Это лишь подтверждение, что капилляры остановились в развитии, и вероятность возникновения заболевания стала больше.

Ретинопатия 1 степени у недоношенных детей и ее последствия

Стадия характеризуется появлением линии, разделяющей полноценную и бессосудистую сетчатку. Полоса представляет собой большое скопление микозных клеток. На глазном дне, перед разделительной линией, сосуды расширены, образовывают ветвления и внезапно обрываются без проникновения в бессосудистую зону сетчатки.

В офтальмологии принято считать, что если ребёнок перенес первую стадию ретинопатии и появились слабые рубцовые изменения, то у него невозможно формирование полноценного стекловидного тела глаза. В дальнейшем у таких детей выявляется высокий риск развития близорукости, дистрофии и отслойки сетчатки. Но также возможен самостоятельный регресс заболевания, без критических последствий. Лечение на 1-й, 2-й стадиях сводится к местному воздействию — витаминный комплекс, глазные капли.

Ретинопатия 2 степени

В этой стадии разделительная линия превращается в гребень (вал), имеющего серый или белый оттенок. Сетчатка уплотняется и врезается в стекловидное тело глаза. Иногда вал выглядит слишком «наполненным» за счет проникших в него кровеносных сосудов. Капилляры на дне глаза расширены, извиты. Появляются «щетки» (шунты).

Ретинопатия 3 степени

Стадия характеризуется разрастанием неполноценной соединительной ткани на гребне. Гребень дальше проникает в стекловидное тело, более разветвленными становятся «щетки» (артериовенозные шунты), формируются беспорядочные сплетения. При первой и второй стадии еще возможно сохранение высокой остроты зрения. При вхождении заболевания в третью стадию происходит резкое, часто безвозвратное снижение функции зрения.

Пороговая стадия

Третья стадия РН, она же пороговая, становится переломным моментом прогресса заболевания. Если ретинопатия не выявлена на этом этапе, то происходит дальнейшее ухудшение состояния ребенка, вплоть до утраты глаза. Именно в пороговой стадии назначается хирургическое лечение с целью сохранения зрения. Лазеркоагуляция или криокоагуляция проводятся не позднее 3 дней с момента определения степени поражения. В более поздние сроки (4-я, 5-я стадии) коагуляция не будет иметь ожидаемого эффекта, их применение нецелесообразно с точки зрения рисков (анестезия, даже местная, может негативно повлиять на слабый организм недоношенного ребенка).

Ретинопатия 4 степени

При наступлении 4-й стадии начинается отслойка сетчатки глаза. Выделяется две формы процесса:

  • ΙV a — не участвует макулярная зона;
  • ΙV в — сетчатка отслаивается в макуле.

Отслойка носит воспалительный характер с образованием экссудата. Возникает на фоне кровоточивости сосудов и растяжения со стороны соединительной ткани.

Ретинопатия 5 степени

В этой стадии происходит полная отслойка сетчатки глаза. Выраженная деструкция стекловидного тела, развитие в нем пустот «воронкообразного» характера. Принято различать узкую, полузакрытую и закрытую формы. Наблюдается ярко выраженное сращение между листками сетчатки.

Отдельно выделяются плюс-болезнь и задняя злокачественная форма как наиболее неблагоприятные виды ретинопатии. Патологические процессы начинаются раньше, не имеют четко определяемых стадий, быстро прогрессируют и приводят к деструкции сетчатки, не достигая пороговой стадии. Патологические формы характеризуются расширением сосудов сетчатки, отеком стекловидного тела, множественными кровоизлияниями в сосудах. Прогноз лечения неблагоприятный, существует угроза для жизни.

Общие сведения

Ретинопатия недоношенных — нарушение процессов васкуляризации сетчатки у детей, имеющих низкий гестационный возраст. Частота ретинопатии недоношенных в неонатологии и детской офтальмологии тесно коррелирует со степенью зрелости организма ребенка: так, у детей с массой тела менее 1500 г патология сетчатки развивается в 40-50% случаев; менее 1000 г – в 52-73%; а у глубоко недоношенных детей с массой тела менее 750 г – в 81-95% случаев. Парадоксальность ситуации заключается в том, что совершенствование условий выхаживания детей с экстремально низкой массой тела приводит к увеличению случаев ретинопатии недоношенных, которая в развитых странах становится ведущей причиной слепоты у детей.

Возможные осложнения ретинопатии недоношенных

Они могут возникнуть даже спустя несколько лет после регресса. Самое тяжелое осложнение — слепота. Также есть риск развития следующих офтальмопатологий:

  • близорукость;
  • амблиопия;
  • глаукома;
  • катаракта;
  • косоглазие;
  • дистрофия сетчатки.

Ретинопатия недоношенных — это редкая, но тяжелая патология, которую сложно спрогнозировать. Оставлять ее без лечения опасно.

Возможные осложнения

При несвоевременно начатом лечении ретинопатия недоношенных часто приводит к развитию таких негативных последствий:

На запущенной стадии патологического процесса начинается отслойка сетчатки, которая приводит к необратимой потере зрения.

Осложнения и прогноз

При своевременном и правильном лечении прогноз можно считать благоприятным: удается сохранить зрительные функции органа зрения ребенка.

При поздно начатом лечении, а также молниеносном течении ретинопатии прогноз ухудшается: зрительные функции значительно нарушаются. При отслойке сетчатки возможна полная потеря зрения.

К возможным осложнениям относят:

  • нарушения рефракции (миопия, астигматизм);
  • катаракта;
  • глаукома;
  • косоглазие;
  • отслойка сетчатки;
  • дистрофические изменения зрительного органа.

Лечение ретинопатии недоношенных

В I–II стадии ретинопатии недоношенных лечение не показано. В III стадии с целью предупреждения прогрессирования ретинопатии недоношенных до терминальных стадий проводится профилактическая лазеркоагуляция либо криокоагуляция аваскулярной зоны сетчатки (не позднее 72 часов от момента выявления экстраретинальной пролиферации).

Эффективность профилактического коагуляционного лечения при ретинопатии недоношенных составляет 60-98%. Среди местных осложнений хирургических процедур встречаются ожоги глаз, гифема, преретинальные мембраны, иридоциклиты, окклюзия центральной артерии сетчатки. Общесоматические осложнения могут включать апноэ, цианоз, брадикардию или тахикардию.

Оценка результативности коагуляционного лечения ретинопатии недоношенных проводится спустя 10-14 дней. При стабилизации или регрессе процесса лечение расценивается как эффективное; в случае продолжающейся эктраретинальной пролиферации возможно повторение крио- или лазеркоагуляции.

В регрессивном и послеоперационном периоде назначаются инстилляции лекарственных препаратов (дизинфицирующих, антиоксидантных, противовоспалительных), физиотерапевтическое воздействие (электрофорез, магнитостимуляция, электроокулостимуляция).

В случае дальнейшего прогрессирования ретинопатии недоношенных до IV-V стадий возникает необходимость проведения витрэктомии (ленсвитрэктомии) или циркулярного пломбирования склеры (экстрасклерального пломбирования).

Подробнее о патологии

Ретинопатия развивается у недоношенных детей ввиду нарушения процессов формирования сетчатки глаза. Чем раньше родился малыш и чем меньше его масса тела, тем выше риск возникновения заболевания. Наибольший риск развития ретинопатии глаз – у недоношенных детей массой менее 2 кг, рожденных на сроке гестации 34 недели и ранее.

Заболевание встречается у недоношенных детей в каждом пятом случае. Тяжелые формы ретинопатии возникают лишь у 8% детей.

Механизм развития патологии заключается в нарушении формирования сосудов сетчатки: образование новых сосудов приостанавливается, а уже сформированные прорастают в стекловидное тело.

Прогноз и профилактика патологии

На начальных стадиях развития такого заболевания возможно самопроизвольное излечение. Однако не надо полагаться на случай и надеяться, что все пройдет само собой. Если рост сосудов распространяется дальше на стекловидное тело, то в большинстве случаев приходится констатировать, что патологический процесс обрел необратимую форму.

Лазерная терапия не всегда является эффективной. Ранняя витрэктомия может помочь спасти зрение. В любом случае терапия должна быть высокоэффективной и, по возможности, наиболее ранней.

Прогноз ухудшается при развитии частичной отслойки сетчатки. На 5-й стадии развития болезни прогноз абсолютно неблагоприятный, то есть вернуть зрение не предоставляется возможным.

Профилактика заболевания состоит в соблюдении здорового образа жизни во время беременности (что позволяет предупредить недоношенность) и ранних профилактических осмотрах недоношенных. Первый осмотр недоношенного ребенка офтальмологом должен произойти на первом месяце жизни.

При обнаружении первых симптомов ретинопатии необходимо как можно раньше начать лечение (лучше всего с помощью лазерного метода), потому что это является гарантией успешного сохранения зрения. Помните, что шанс выздороветь у ребенка есть всегда.

Прогноз и профилактика

Длительность активной ретинопатии в среднем составляет 3-6 месяцев. Результатом развития болезни может стать и самопроизвольное излечение (часто наблюдается в первой-второй стадиях), и рубцевание, при котором остаточные изменения имеют разную выраженность. На их основе рубцовые изменения разделяют на степени:

  • При первой степени глазное дно почти не изменено, поэтому зрительные функции не нарушены.
  • Вторая степень характеризуется смещением центра сетчатки, а также изменениями периферических участков, что повышает риск вторичной отслойки в будущем.
  • Когда развивается третья степень, в сетчатке наблюдается деформация участка, в котором в нее входит зрительный нерв. Центральная часть сетчатки сильно смещается.
  • Четвертая степень проявляется выраженными складками на сетчатки, обуславливающими сильное нарушение зрения.
  • При пятой степени отмечают тотальную отслойку сетчатки.

Профилактика появления ретинопании заключается в предотвращении преждевременных родов. Кроме того, она направлена на правильное выхаживание ребенка, родившегося раньше срока.

Когда у ребенка выявляют 1 стадию болезни, требуется профилактическое назначение кортикостероидных гормонов, а при кислородотерапии дополнительно предписываются антиоксиданты. Определив у крохи 2 стадию, дозировку гормональных препаратов увеличивают, а дополнительный кислород и препараты, которые расширяют сосуды, если это возможно, ограничивают.

Довольно эффективны в профилактике ретинопатии такие методы уничтожения аваскулярных зон в сетчатки, как криокоагуляция и лазерная коагуляция. Их применение снижает частоту неблагоприятного исхода на 50-80%. Манипуляции проводят под общим наркозом, результат оценивают через 7-14 дней и при необходимости выполняют повторную процедуру.

При тяжелых стадиях ретинопатии зрение ребенка сильно страдает. Даже хирургическое лечение способно лишь улучшить светоощущение и дать возможность ориентироваться в помещении и следить за предметами.

Также стоит отметить, что и у деток с легкими стадиями болезни в дальнейшем возможны такие нарушения органа зрения, как амблиопия, глаукома, миопия и поздняя отслойка. По этой причине они должны регулярно наблюдаться офтальмологом до 18-летнего возраста.

Ретинопатия представляет собой процесс в несколько стадий, который способен завершиться как формированием рубца, так и полным регрессом, при котором все проявления исчезают.

Прогноз ретинопатии недоношенных новорожденных детей

Аномальный рост сосудов часто снижается спонтанно, но примерно у 4% выживших с весом при рождении Выявлено (с натяжкой), что:

  • Кислород (сатурация) практически не влияет на предотвращение прогрессирования ретинопатии.
  • В подгруппе детей без плюс-болезни имеется значительное замедление прогрессирования ретинопатии (внимание: вторичный анализ!).
  • Дополнительное применение кислорода привело к увеличению частоты БЛД, прежде всего у детей с исходно нарушенной функцией легких, получавших диуретики.
  • В среднем, для того, чтобы избежать операции у 1 ребенка, понадобилась кислородотерапия у 13,2 детей с ретинопатией степеней 3- и 2+.
  • С другой стороны, у 1 из 13,7 детей оксигенотерапия привела к ухудшению функции легких.

Наш осторожный вывод (применяемый нами на практике):

Контролируемая оксигенотерапия с тщательным наблюдением за всеми следующими параметрами (сатурация, транскутанные рO2 и рСO2, газы артериальной крови при FiO2> 40 % или письменное объяснение, почему анализ невозможен).

Неясно, ускоряет ли повышенное PСO2 развитие ретинопатии.

Как и ранее, необходимо избегать неконтролируемой гипероксемии у недоношенных с ГВ Сатурация 96—99 % в течение 4—6 недель после стабилизации:

  • Достоверно не приводит к прогрессированию ретинопатии (с плюс-симптоматикой и без нее).
  • Возможно, у детей без плюс-симптоматики предотвращает прогрессирование.
  • Возможно, приводит к прогрессированию БЛД.

Предотвращение прогрессирования ретинопатии может быть важнее риска БЛД.

Вывод: поддержание сатурации 96-99 % у недоношенных с риском ретинопатии со срока гестации 32 нед остается дискутабельным.

Очень тщательная регулировка подачи кислорода, вероятно, способствует снижению риска ретинопатии.

Ретинопатия недоношенных: симптомы

Мы описали общее течение заболевания. Перечислим его офтальмологические симптомы на каждой стадии. При 1-й степени снижается острота зрения. Это проверить достаточно сложно. Нарушения зрительных функций могут быть обнаружены только в ходе диагностики ретинопатии с использованием самого современного оборудования. Но родители могут обратить внимание на такой симптом, как косоглазие. Он не является ярко выраженным, но заметить его можно.

На 2-ой стадии, помимо ухудшения зрения и страбизма, происходят кровоизлияния. Они проявляются в покраснении склеральной, или белочной оболочки глаза. Ретинопатия недоношенных при 3-й степени характеризуется всеми перечисленными признаками заболевания. Появляются и болевые ощущения в глазных яблоках. Сам ребенок сказать об этом не может. Вероятнее всего, он будет постоянно плакать.

4-ая стадия проявляется в очень сильном снижении зрения. Если бы больной мог говорить, он пожаловался бы на пелену перед глазами. При 5-ой степени взгляд пациента не фокусируется на объектах, а зрачок полностью перестает реагировать на свет. Зрительные функции практически отсутствуют.

Также родителям недоношенных детей не стоит игнорировать следующие признаки ретинопатии:

  • малыш подносит игрушки очень близко к лицу;
  • он не обращает внимание на людей и удаленные от него предметы;
  • он пытается рассматривать все только одним глазом;
  • один из них часто моргает;
  • зрачок становится сероватым.

Классификация

Существует международная классификация, которая разделяет данную глазную патологию по стадиям развития процесса, расположению и протяженности.

Первая стадия характеризуется формированием белесоватой линии между двумя зонами сетчатки, которая называется демаркационной. Гистологическая картина – это скопление веретенообразных участков, над которыми располагаются аномальные извитые сосуды.

Вторая стадия проявляется формированием гребня в области белесоватой линии и характеризуется утолщением сетчатки, так как сосуды этой зоны не только извиты, но и резко расширены. При осмотре сосудистого дна можно увидеть отек в области сетчатки и стекловидного тела.

Третья стадия характеризуется формированием соединительной ткани в области гребня. Отек стекловидного тела становится все более выраженным, а на сетчатке появляются сосуды, переплетенные с плотными волокнами соединительной ткани.

Четвертая стадия бывает двух видов: 4а – частичная отслойка сосудов сетчатки без вовлечения макулярной зоны, 4б – частичная отслойка сетчатки в макулярной зоне.

5 стадия проявляется обширной тотальной, то есть полной отслойкой сетчатки, за счет мощного развития соединительной ткани на глазном дне и выраженным деструктивным процессом в стекловидном теле.

По локализации в классификации выделяют три зоны:

  1. Первая зона – диск зрительного нерва, центральное расположение.
  2. Вторая зона – область периферии, проходящей по зубчатой линии.
  3. Третья зона – полумесяц в височной области на периферии.

Причины патологии

Это заболевание могут спровоцировать различные факторы, главным из которых является рождение незрелого младенца раньше 34 недели беременности. Однако, ребенок может родиться и в срок, но при этом иметь недоразвитость.

Кроме того, факторами, провоцирующими ретинопатию, являются следующие нарушения:

  • маленький вес новорожденного;
  • преждевременные роды;
  • искусственная вентиляция легких новорожденного;
  • многоплодие;
  • присутствие других патологий развития плода;
  • осложнение во время беременности и в момент родов;
  • появление хронических заболеваний половых органов матери.

Диагностика

Для того, чтобы правильно поставить диагноз и определить тактику ведения маленького пациента, необходим тщательный контроль состояния ребенка неонатологом и офтальмологом.

Стоит знать следующее:

  1. Осуществить первичный осмотр врачу достаточно сложно, так как незрелость жизненно важных органов и систем затрудняет полноценную диагностику.
  2. Осмотр офтальмологом осуществляется строго под контролем ведущего неонатолога и реанимационной медицинской сестры в условиях реанимации для недоношенных. Это необходимо для оказания экстренной помощи в случае ухудшения состояния ребенка.
  3. Офтальмологический осмотр недоношенного осуществляют на пеленальном столе или в кювезе. Для проведения процедуры медикаментозно производят расширение зрачка, а после с помощью бинокулярной офтальмоскопии доктор осматривает глазное дно.
  4. При выявлении первой либо второй стадии заболевания у недоношенных детей, осмотр офтальмолога осуществляется каждый день для контроля состояния сетчатки в динамике.
  5. Если у ребенка обнаружена третья стадия ретинопатии, осмотр проводится через каждые три дня.

Стадии развития

Развитие ретинопатии недоношенных происходит в 5 стадий:

  1. Первая. Часть сетчатки, в которой успели сформироваться сосуды, и участок без сосудов, разделяются между собой линией, которую принято называть разделительной или демаркационной.
  2. Вторая. Разделительная линия становится более толстой и грубой, на ее месте образуется гребень, возвышающийся над сетчатой оболочкой.
  3. Третья. Начинается процесс формирования патологических сосудов, прорастающих к макулярной части глаза.
  4. Четвертая. Начинается отслоение сетчатки, стекловидное тело мутнеет и рубцуется.
  5. Пятая. Сетчатая оболочка полностью отслаивается, зрачок расширяется и приобретает серый оттенок. Фокусировка зрения отсутствует, ребенок не видит предметов.

Первые 3 степени развития патологического состояния принято считать активной формой ретинопатии, при которой организм ребенка развивается должным образом и заболевание может исчезнуть самостоятельно. Четвертая и пятая стадии являются рубцовой формой, лечение которой может быть только хирургическим и оно не всегда приносит положительные результаты. Прогрессирование заболевания происходит довольно стремительно, в течение нескольких месяцев, а то и недель.

Причины заболевания

Современные медицинские технологии позволяют выжить детям даже с весом в 0,5 кг. Однако замечено, что у недоношенных детей иногда возникают глубокие нарушения работы практически всех органов.

В кювезах искусственно поддерживается повышенное количество кислорода, чтобы обеспечить выживание малыша. Однако высокая концентрация этого газа провоцирует нарушение метаболических процессов в сосудах.

У детей младенческого возраста, особенно с диагнозом «недоношенность», процессы обмена веществ в сетчатке происходят благодаря не клеточному дыханию, а расщеплению глюкозы (то есть гликолизу).

Для этого вовсе не нужен кислород. Однако под воздействием высоких количеств этого химического элемента процессы расщепления угнетаются, и глаз испытывает кислородное голодание.

Длительная гипоксия приводит к гибели светочувствительных участков глаза. Они затем замещаются соединительной тканью, поэтому ретинопатия у недоношенных является необратимой.

Сейчас считается, что это заболевание является мультифакторным. Его причины следующие:

  • недоношенность с весом меньше 2800 г;
  • срок до 34 недель;
  • проведение ИВЛ свыше 3-х дней;
  • срок проведения терапии кислородом свыше 1 месяца;
  • внутриутробные инфекции (особенно, если они имели место на протяжении первого триместра);
  • тяжелое кислородное голодание головного мозга;
  • кровоизлияния в мозг.

Существует мнение, что одним из факторов возникновения такого заболевания является повышенное воздействие света на сетчатую оболочку. У недоношенных малышей она особенно чувствительна к яркому свету. Если ребенок попадает в среду с высокой освещенностью, у него развивается поражение сетчатки, в отдельных случаях приводящее к поражению глаз.

Практический подход

За 1 час до обследования проводится расширение зрачков

  • Каждые 15 минут (примерно 3 раза) закапывать по 1 капле мидриатика в каждый глаз.
  • В последний раз добавить по 1 капле 2.5 % неосинэфрина (фенилэфрина).
  • Непосредственно перед обследованием — закапать конъюкаин (действующее вещество — оксибупрокаин)

Заполнение формы по РН.

Ретинопатия глаз у недоношенных детей: что это и как лечить

У детей, рожденных раньше срока, организм не до конца сформирован и ослаблен, в результате чего возникают различные проблемы со здоровьем. Одной из частых патологий у новорожденных является ретинопатия недоношенных – офтальмологическое заболевание, характеризующееся нарушением строения сосудистой системы сетчатки. Данное патологическое состояние может стать причиной потери зрения, поэтому очень важно вовремя диагностировать и вылечить болезнь.

Патогенез патологии

В основе патогенеза ретинопатии у недоношенных лежит недостаточная сформированность глаз, в особенности, стеклоподобного тела, сетчатой оболочки и сосудов, питающих ее. С 16-й недели вынашивания постепенно формируются сосуды в сетчатой оболочке (это называется васкуляризацией).

Процесс заканчивается только ко времени рождения ребенка на нормальных сроках. Таким образом, ретинопатия у новорожденных развивается именно у недоношенных. И чем больше степень недоношенности, тем меньше кровеносных сосудов находится в сетчатке.

Отметим, что у семимесячных детей сетчатка образована по концентрическому принципу. И если в центральной ее части кровеносные сосуды развиты хорошо, то на периферии их нет. Из-за воздействия факторов окружающей среды — таких, как яркий свет, кислород — ретинопатия новорожденных прогрессирует.

Заболевание развивается на фоне остановки физиологического образования кровеносных сосудов. Они прорастают внутрь глаза, то есть, в толщу стекловидного тела. Далее за ним образуется соединительнотканный объект, который вызывает растяжение сетчатки. Такое состояние является уже критическим. По мере прогрессирования процесса возрастает риск отслоения сетчатки.

Болезнь обычно начинается на 4-й неделе жизни, а его пик обычно бывает на 8-й недели. Обычно поражаются оба глаза.

Для сравнения: рекомендации для осмотра офтальмологом Американской Академии Педиатрии:

Все недоношенные с весом Показания к лазеротерпии при ретинопатии:

  • Зона I: все стадии с плюс-симптоматикой.
  • Зона I: стадия 3 без плюс-симптоматики.
  • Зона II: стадия 2 и 3 с плюс-симптоматикой.

Прекращение контроля офтальмолога:

  • После полного завершения васкуляризации сетчатки.
  • Васкуляризация зоны III, если ранее не было выявлено РН в зонах I—II.
  • 45 недель гестационного возраста, если нет 3 стадии РН в зоне II и нет РН в зоне I.

Применение местных анестетиков, соска, сахар под язык и т.д.

Особенности патогенеза

Сосуды внутри сетчатки глаза начинают развиваться с 16 недели внутриутробного развития младенца. До этого срока никаких сосудов в этой части глаза совсем нет. Они начинают расти от участка, где выходит зрительный нерв, в сторону периферии. Сосуды активно растут до самого начала родов, поэтому, чем раньше рождается кроха, тем меньшее количество сосудов в его сетчатке успело образоваться. У глубоко недоношенных младенцев выявляются достаточно обширные участки без сосудов (их называют аваскулярными).

Когда ребенок родился, на его сетчатку начинают воздействовать разные внешние факторы (в первую очередь, кислород и свет), что провоцирует появление ретинопатии. Нормальный процесс формирования сосудов нарушается. Они начинают прорастать в стекловидное тело, а одновременный рост соединительной ткани приводит к натягиванию сетчатки и ее отслоению.

Ретинопания у недоношенных новорожденных развивается так:

  • Сначала проходит активный период (от рождения до 6 месяцев). В этом периоде расширяются вены, меняются артерии, сосуды становятся извитыми, возможно помутнение стекловидного тела, тракционная отслойка клетчатки, реже ее разрыв или отрыв.
  • Далее наступает фаза обратного развития. Данный период начинается с 6-месячного возраста и длится в среднем до года.
  • С 1 года начинается рубцовый период. Во время него может формироваться миопия, нередко появляется помутнение хрусталика, отслойка или разрыв сетчатки, могут уменьшаться глазные яблоки, а также может повыситься внутриглазное давление. Иногда радужка и хрусталик смещаются вперед, что вызывает помутнение роговицы и ее дистрофию.

Ретинопатия недоношенных новорожденных детей: лечение, стадии, последствия

Ретинопатия недоношенных новорожденных детей.

Ретинопатия недоношенных (РН) является двусторонним расстройством, вызванным аномальной васкуляризацией сетчатки у недоношенных детей.

Внутренние кровеносные сосуды сетчатки начинают расти примерно в середине гестации, но полностью сетчатка не васкуляризируется до рождения. Ретинопатия возникает, если эти сосуды продолжают расти аномально, образуя выступ ткани между васкуляризированной центральной сетчаткой и периферической неваскуляризованной сетчаткой. При тяжелой РН эти новые сосуды проникают в стекловидное тело. Иногда вся сосудистая система глаза становится переполненной (плюс болезнь).

Частота развития ретинопатии коррелирует с пропорцией сетчатки, которая остается неваскуля-ризованной при рождении. У более чем 80% новорожденных весом 30 % O2 более 48 ч.

Недоношенные и доношенные с РаO2> 100 мм рт. ст.

Недоношенные с 1 или более эпизодом апноэ со стимуляцией.

Все доношенные и недоношенные, которые оперировались до достижения 44 недель корригированного ГВ.

Симптомы заболевания

Самостоятельно обнаружить симптомы ретинопатии у новорожденных достаточно сложно. Первые три стадии можно выявить только посредством офтальмологического обследования. Явные симптомы появляются на поздних этапах.

Существует несколько косвенных поведенческих признаков, которые позволяют заподозрить патологию:

  • Новорожденный рассматривает предметы одним глазом.
  • Нарушена фиксация взгляда на предметах.
  • Ребенок не видит людей и предметы, которые находятся на небольшом расстоянии.
  • Малыш подносит игрушки очень близко к органу зрения.
  • Ребенок разрешает прикрыть один глаз, а при закрытии второго – препятствует.

На стадии рубцевания появляются внешние проявления: косоглазие, зрачок становится серым и плохо реагирует на свет.

Периоды развития

Ретинопатия недоношенных имеет 3 выраженных периода развития:

  1. Активный. Он длится до полугодовалого возраста. В это время происходят изменения сосудов в сетчатке, такие как патологические деструкции артерий и расширение вен, понижение показателя прозрачности стекловидного тела, развитие условий для частичного отслоения сетчатки. Состояние требует активного мониторинга состояния органа зрения у ребенка и принятие активных терапевтических мер.
  2. От полугодовалого возраста и до 1 года жизни происходит фаза обратного прогрессирования. В это время возможны изменения в стекловидном теле.
  3. С первого года наступает период формирования рубцов. Существует повышенный риск близорукости, отслойки сетчатки, снижения прозрачности хрусталика и стекловидного тела, глаукомы. Возможно развитие субатрофии глазного яблока (то есть его уменьшения в размерах), перемещение хрусталика, радужной оболочки, дегенерации роговой оболочки. При благополучном стечении обстоятельств может наступить регресс, но риск опасных осложнений органа зрения сохраняется.

Прекращение контроля

Если сетчатка, включая периферию до ora serrata, хорошо васкуляризована и нет признаков нарастающей фиброваскулярной пролиферации.

Если имеется ретинопатия, предупредить родителей о необходимости контроля каждые 6 месяцев.

В 6 месяцев — обязательный контроль косоглазия.

Через 12 месяцев — контроль на предмет амблиопии и косоглазия.

Способы диагностики болезни

Обследование недоношенного малыша начинается уже с 3-й недели после рождения. Рекомендуемая периодичность повторных диагностических обследований — каждые две недели. Они должны продолжаться до полного окончания процессов васкуляризации. Если появились первые признаки ретинопатии, то осмотр должен происходить еженедельно.

Осмотр глаза проводится методом непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Необходимо расширять зрачки (этого можно достичь путем закапывания в глаз раствора атропина). Для детей необходимо применять специальные устройства для расширения век. Обычно первое обследование делается в клиниках под контролем компьютеров. При «плюс»-ретинопатии надо проводить осмотр глазного дна каждые 3 дня.

Дополнительно применяется такой эффективный метод диагностики, как УЗИ глаз. Ультразвуковое обследование в таком раннем детском возрасте совершенно безвредно для детского организма.

Необходима серьезная дифференциальная диагностика, чтобы обнаружить или исключить другие возможные поражения глаз, такие как атрофия нерва, аномалии его развития. Для дифференциальной диагностики применяется фиксация вызванных потенциалов и электроретинограмма.

Диагностика глазного дна должна проводиться и в случае регресса болезни. Ребенка обязательно обследуют у глазного врача каждые полгода до достижения им 18-летнего возраста. Особенно тщательно осмотр дна глазного яблока должен проводиться в период полового созревания, в частности, для определения повышенного риска возможной отслойки сетчатки.

Важно соблюдать сроки профилактических мероприятий даже при условии, что наблюдается регресс. Если состояние ребенка в целом удовлетворительное, и если у него сохраняется высокое зрение, не нужно думать, что болезнь ушла.

Школьнику необходимо освобождение от основной группы физкультуры, так как он должен заниматься специальными упражнениями. Такому человеку показан тщательный контроль за состоянием зрения на протяжении практически всей жизни.

Ретинопатия недоношенных

Ретинопатия недоношенных — вазопролиферативное поражение сетчатки, обусловленное незрелостью структур глаза у детей, рожденных раньше срока. Ретинопатия недоношенных характеризуется нарушением нормального васкулогенеза и нередко самопроизвольно регрессирует; в остальных случаях сопровождается помутнением стекловидного тела, миопией, астигматизмом, косоглазием, катарактой, глаукомой, тракционной отслойкой сетчатки. Ретинопатия диагностируется в ходе осмотра недоношенного ребенка детским офтальмологом с помощью офтальмоскопии, УЗИ глаза, электроретинографии, зрительных ВП. Лечение ретинопатии недоношенных может включать крио- или лазеркоагуляцию сетчатки, витрэктомию, склеропломбирование.

Механизм развития

В основе механизма развития ретинопатии новорожденных лежит нарушение естественного процесса – образования сосудов сетчатки, который берет свое начало с 16-ой недели и заканчивается к моменту рождения ребенка. Глазное дно недоношенных имеет аваскулярные зоны. При нормальном развитии глаза сосуды растут от центра к периферии, образуя сетчатку.

При ретинопатии недоношенных сосудистая система развита недостаточно. Именно поэтому на глазном дне остаются обширные зоны без сосудов. Такая сетчатка не подготовлена к воздействию внешних факторов, а влияние световых волн и кислорода провоцируют образование ретинопатии.

Особенности заболевания

Основой ретинопатии является неполное развитие глазного яблока и сетчатки. Формирование и развитие сетчатки происходит в третьем триместре беременности и заканчивается лишь к четвертому месяцу жизни ребенка.

В случае рождения ребенка раньше положенного срока, есть риск того, что сетчатка не до конца развита, то есть в ней отсутствуют необходимые сосуды. При этом ретинопатия недоношенных детей возникает не сразу. После рождения организм самостоятельно будет стараться справиться с этим и восстановиться.

Однако, не до конца сформированные сосуды являются очень хрупкими, разрыв их стенок приводит к кровоизлияниям и отслоению сетчатки.

Задняя ретинопатия

Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных — это очень опасный вариант течения активной болезни. Типично быстрое прогрессирование процесса в глазном дне с поражение обеих глаз. Тенденция к самостоятельному регрессу болезни, как правило, отсутствует. Болезнь сопровождается:

  • внутриглазными кровоизлияниями, часто массивными;
  • экссудацией в стекловидное тело глаза;
  • ригидностью зрачка;
  • васкуляризацией радужки.

Выделяются такие этапы развития заболевания:

  1. Субклиническая стадия болезни. Ретинопатия у недоношенных характерна отсутствием динамики активности сосудов в аваскулярный участок сетчатки. Нарастает ее отек, связанный с недостаточностью питания кровью.
  2. Ранние клинические проявления имеют благоприятный и неблагоприятный тип. В случае благоприятного типа регресс болезни может быть поводом сохранить зрение в дальнейшем. Если же отек васкуляризированной зоны сетчатки нарастает и при этом заметны явления активизации проникновения сосудов в стекловидное тело, тогда врач имеет дело с неблагоприятным вариантом течения заболевания.
  3. На стадии манифестации возможно появление дезорганизации сосудов сетчатой оболочки. Прогноз течения при этом значительно ухудшается. Появляется зона массивной сосудистой пролиферации.
  4. На развитой стадии происходят дегенеративные изменения хрусталика. Существует высокий риск отслойки, особенно при далекозашедшем процессе.
  5. На терминальной стадии наблюдается полная отслойка сетчатой оболочки. Спасти зрение на таком этапе практически невозможно.

Ретинопатия недоношенных в такой форме имеет наиболее благоприятный исход на начальных этапах своего развития. При условии распространения патологического процесса в стеклоподобное тело вероятность благополучного исхода и сохранения зрения резко снижается. При формировании частичной отслойки сетчатой оболочки спасти зрение не удается.

Осложнения

При ретинопатии недоношенных лечение собственными силами допускать ни в коем случае нельзя. Ретинопатия недоношенных детей является очень серьезным заболеванием, имеющим опасные последствия, вплоть до слепоты.

Нужен обязательный контроль врача и необходимый курс лечения:

  • при тяжелой стадии заболевания зрение у ребенка сильно страдает. Даже хирургическое вмешательство в большинстве случаев способно только повысить светоощущение и дать возможность ориентироваться в помещении, следить за движением предметов;
  • развивается близорукость, когда ребенку будут плохо видны предметы вдали;
  • при ретинопатии у детей может настолько ухудшиться зрение, что будет не обойтись без использования очков или контактных линз в будущем;
  • часто развивается катаракта – помутнение роговицы;
  • в случае снижения зрения одного глаза, часто развивается косоглазие;
  • опасным последствием является отслойка сетчатки, в результате чего происходит слепота.

Профилактические меры

Профилактика развития ретинопатии заключается в предотвращении преждевременных родов и правильном уходе за новорожденным, родившемся ранее срока. При любом риске преждевременных родов, беременной женщине следует следовать всем рекомендациям лечащего гинеколога.

А также необходимо своевременно лечить сопутствующие заболевания, соблюдать правильный режим дня (отдых, сон, исключение стрессовый ситуаций) и питания.

При первой стадии болезни у ребенка рекомендуется прием кортикостероидных гормонов в качестве профилактических мер. При второй стадии дозировка увеличивается.

Несмотря на то что современная медицина хорошо развита и возможности ее практически безграничны, ретинопатия недоношенных детей довольно серьезное заболевание, лечение которого сложное и длительное. При ретинопатии новорожденных необходимо следить за развитием ребенка и его реакцией на свет и подвижные предметы.

Родителям следует помнить, чтобы сохранить здоровье детских глаз, необходимо регулярно ходить к офтальмологу и проходить необходимое диагностическое обследование. Если выявлена ретинопатия недоношенного новорожденного, наблюдаться у врача необходимо до полного выздоровления и исчезновения болезни.

Факторы риска

Частота развития ретинопатии недоношенных зависит от нескольких факторов: условия жизни новорожденного, наличие других заболеваний у матери или плода, своевременность диагностики и лечения. Также возникновению заболевания способствуют:

  • Многоплодие. Несколько детей, родившихся сразу, имеют обычно низкую массу.
  • Заболевания матери, которые вызывают гипоксию плода: гестоз, кровотечение в родах, хронические инфекции. Также кислородное голодание может вызвать курение.
  • Кислородотерапия, проводимая при угрозе смерти новорожденного, родившегося недоношенным.
  • Наличие у недоношенного младенца анемии, сепсиса, ацидоза.
  • Переливание крови и дополнительная вентиляция легких, назначаемые в некоторых случаях детям при рождении раньше срока. Если малыш провел в условиях вентиляции органов дыхания более 5 дней, то вероятность возникновения у него ретинопатии значительно повышается. Эта же тенденция наблюдается при кислородотерапии, которая длится 3 недели.

Существует также версия о генетической предрасположенности к ретинопатии. Но не все медики придерживаются этой точки зрения. Независимо от причин заболевания, оно в 80% случаях проходит в своем развитии 5 стадий. Рассмотрим степени ретинопатии у недоношенных детей.

Классификация ретинопатии недоношенных

Принятая в мировой практике классификация ретинопатии недоношенных выделяет в течении заболевания активную и рубцовую (регрессивную) фазы. Активная фаза ретинопатии недоношенных, в зависимости от локализации и выраженности сосудистых изменений, подразделяется на 5 стадий:

  • I стадия – образование демаркационной линии – узкой границы, отделяющей васкулярную (сосудистую) часть сетчатки от аваскулярной (бессосудистой).
  • II стадия – формирование на месте демаркационной линии возвышения — демаркационного вала (гребня). Сосуды врастают в вал и могут образовывать небольшие участки неоваскуляризации.
  • III стадия – в области вала появляется экстраретинальная фиброваскулярная пролиферация. Соединительная ткань и сосуды разрастаются по поверхности сетчатки и проникают в стекловидное тело.
  • IV стадия – соответствует частичной отслойке сетчатки, обусловленной экссудативно-тракционным механизмом. Данная стадия ретинопатии недоношенных подразделяется на подстадии: IVa — без отслойки макулы и IVб — с вовлечением в отслойку макулярной зоны.
  • V стадия – тотальное отслоение сетчатки воронкообразной формы (с узким, широким или закрытым профилем воронки).

В 70-80% случаев I и II стадии ретинопатии недоношенных самопроизвольно регрессируют, оставляя минимальные остаточные изменения на глазном дне. III стадия является «пороговой» и служит основанием для проведения профилактической коагуляции сетчатки. IV и V стадии ретинопатии недоношенных расцениваются как терминальные из-за неблагоприятного прогноза в отношении зрительных функций.

В большинстве случаев при ретинопатии недоношенных наблюдается последовательное, постадийное развитие изменений, однако возможен молниеносный вариант («плюс»-болезнь), характеризующийся злокачественным, быстрым течением.

Продолжительность активной стадии ретинопатии недоношенных составляет 3-6 месяцев. Если в течение этого времени не произошло спонтанного регресса изменений, наступает фаза рубцевания с развитием остаточных явлений. В этой стадии у ребенка могут развиваться микрофтальм, близорукость, косоглазие и амблиопия, поздняя отслойка сетчатки, фиброз стекловидного тела, осложненная катаракта, вторичная глаукома, субатрофия глазного яблока.

Объективные офтальмологические данные являются единственными проявлениями ретинопатии недоношенных, особенно в ее активной фазе, поэтому одновременно могут расцениваться как симптомы заболевания.

Профилактика и наблюдение

Достоверные методы эффективной профилактики ретинопатии находятся в стадии исследований и разработок. Прогноз по зрению при выявлении граничных стадий РН (часто связанных с несвоевременной диагностикой) неблагоприятный: необратимая слепота, неизбежная инвалидность. Важно отметить, что неонатологи несут ответственность за выявление детей из группы риска по ретинопатии. Это четко прописано в приказе Минздрава РФ «Выявление новорожденных недоношенных детей, у которых имеется риск развития ретинопатии». Наблюдение недоношенных, осуществляется следующими специалистами:

  • анестезиологами;
  • реаниматологами интенсивной терапии;
  • неонатологами.

Постоянный мониторинг состояния новорожденных детей, слабо развитых или недоношенных, осуществляется вплоть до выписки из медицинского учреждения. Строгое соблюдение плана осмотра является обязательной мерой для предупреждения развития необратимых осложнений. Дети, перенесшие любую стадию ретинопатии (особенно начиная со 2-й стадии), наблюдаются в педиатрии у офтальмолога до 18 лет, а дальше — пожизненно в связи с риском утраты зрения.

Глобальными профилактическими мероприятиями становится предупреждение преждевременного рождения детей. Выполнение беременной всех предписаний гинеколога — главное условие благополучного вынашивания и родов.

Принципы лечебных мероприятий

Если установлен диагноз ретинопатия недоношенных, лечение должно проводиться как можно раньше. В зависимости от того, какая стадия имеется на конкретный момент, лечиться можно двумя способами — консервативным или хирургическим.

Консервативная терапия может быть назначена только при 1 стадии. Сущность ее заключается в закапывании в больной глаз капель. Она может быть назначена и на 1 году жизни. Категорически запрещено заниматься самолечением. Чаще всего назначаются витаминные и гормональные лекарства. Утверждают, что они эффективны лишь на 1 стадии болезни, в дальнейшем они бесполезны.

В других случаях показано хирургическое лечение. Выбор метода такой терапии зависит от выраженности процесса:

  1. Обычно проводится коагуляция сетчатки с помощью жидкого азота или лазера. В последнее время отдается предпочтение лазерокоагуляции ввиду безопасности и менее выраженных последствий.
  2. При развитии отслойки сетчатки назначается удаление стекловидного тела. Такая операция проводится только опытными врачами в специализированных клиниках. Правда, в случаях запущенной болезни вероятность сохранения зрения резко снижается. Этому способствует недоразвитие фоторецепторов сетчатой оболочки глаза или наличие тяжелых патологий центральной нервной системы, что при недоношенности бывает довольно часто.

Кроме того, проводится транскраниальная магнитотерапия. Это новый метод лечения, имеющий перспективы дальнейших клинических исследований.

Причины

Для рождения ребенка раньше срока или с критически низкой массой тела существует множество причин, которые способны вызвать ретинопатию.

К провоцирующим факторам относятся:

• асоциальный образ жизни родителей ребенка;

• вич-инфекция и отказ матери от антиретровирусной терапии;

• хронические болезни репродуктивной системы матери;

• преждевременная отслойка плаценты;

• сопутствующие патологии ребенка;

• кровотечения во время беременности неизвестной этиологии;

• низкий вес недоношенного – менее 1500 кг;

• рождение ребенка раньше срока;

• анемия, которая вызывает кровоизлияния в сосудах глазного дна;

• использование искусственной вентиляции легких после рождения;

• высокий уровень кислорода в крови новорожденного;

Частота и время осмотра глазного дна

Первое обследование — не ранее 5 недель жизни, но не ранее 31 недели корригированного ГВ.

Если глазное дно в норме (полная васкуляризация и хорошая видимость периферических отделов), второй (и, вероятно, последний) осмотр проводится не ранее 7—9 недель после этого

Если обнаруживается патология — каждую одну или две недели, или по согласованию с офтальмологом.

Причины ретинопатии недоношенных

Нормальный васкулогенез (рост сосудов) сетчатки у плода начинается с 16 недели внутриутробного развития и завершается к 40 неделям гестации. Т. о., чем меньше гестационный возраст ребенка, тем больше в его сетчатке содержится аваскулярных зон. Наиболее подвержены возникновению ретинопатии недоношенных дети, рожденные от преждевременных родов ранее 34-ой недели гестации с массой тела менее 2000 г.

Развитие сосудов сетчатки регулируется различными медиаторами — факторами роста, из которых наиболее значимы и изучены фактор роста сосудистого эндотелия, фактор роста фибробластов и инсулиноподобный фактор. Нарушению регуляции нормального ангиогенеза и развитию ретинопатии у недоношенных способствуют условия, вызывающие изменение парциального давления кислорода и углекислого газа в крови. Дело в том, что метаболические процессы в сетчатке осуществляются посредством гликолиза, т. е. расщепления глюкозы, протекающего без участия кислорода. Поэтому длительное пребывание ребенка на ИВЛ, кислородотерапия, колебания в режиме назначения сурфактантов и т. п. способствуют развитию ретинопатии недоношенных.

Дополнительными факторами риска, влияющими на возникновение ретинопатии недоношенных, служат гипоксия плода, внутриутробные инфекции, синдром дыхательных расстройств, внутричерепные родовые травмы, сепсис, анемия новорожденных и др. Одним из вероятных триггеров развития ретинопатии является воздействие на незрелую сетчатку недоношенного избыточной освещенности, тогда как в норме ангиогенез сетчатки протекает внутриутробно в отсутствии светового воздействия.

Патогенез ретинопатии недоношенных связан как с нарушением образования новых сосудов сетчатки, так и с изменением уже сформировавшихся сосудистых трактов. При ретинопатии недоношенных образование сосудов в аваскулярных зонах периферии сетчатки прекращается, а новообразованные сосуды начинают прорастать в стекловидное тело, что в дальнейшем приводит к кровоизлияниям, новообразованию глиальной ткани, натяжению и тракционной отслойке сетчатки.

Диагностика ретинопатии недоношенных новорожденных детей

  • Офтальмоскопия.

Диагноз ставят на основании офтальмологического обследования, которое выявляет демаркационную линию и выступ в легких случаях и пролиферацию сосудов сетчатки в более тяжелых. Поскольку значительная РН редко встречается у младенцев, получающих надлежащий уход, с массой тела >1500 г при рождении, у таких младенцев следует рассматривать альтернативные диагнозы (например, семейную экссудативную ретинопатию, болезнь Норри).

Симптоматика

Если при осмотре врачами не была заподозрена патология развития сетчатки, родителям все равно необходимо внимательно следить за развитием зрения у малыша и обратиться к офтальмологу в следующих ситуациях:

  • если ребенок держит игрушку близко к лицу;
  • если ребенок не различает далеко расположенные предметы;
  • когда ребенок моргает или смотрит одним глазом;
  • при внезапном развитии косоглазия у малыша;
  • наблюдается резкое ухудшение зрения;
  • если ребенок не замечает рядом расположенных предметов.

В случае проявления подобных симптомов следует пройти необходимое диагностическое обследование.

Симптомы ретинопатии недоношенных

Первые симптомы возникают не сразу после рождения, а примерно на 4-8 неделе жизни. Заподозрить наличие заболевания у недоношенных детей можно по таким клиническим проявлениям:

  • недостаточный вес при рождении (менее 1400 грамм);
  • нестабильное общее состояние;
  • необходимость в дополнительной оксигенотерапии.

Основным проявлением ретролентальной фиброплазии является остановка формирования сосудов и образование новых патологических капилляров, которые прорастают внутрь стекловидного тела, не обеспечивая сетчатке достаточного питания. В результате этого за хрусталиком образовывается соединительная ткань, провоцирующая отслоение сетчатки. Во время обследования также наблюдаются следующие клинические признаки:

  • отсутствие сосудов на периферии сетчатки;
  • застойные капилляры в заднем полюсе;
  • плохое расширение зрачков даже при введении медикаментов;
  • внутриглазные кровоизлияния;
  • двухсторонняя лейкокория.

У детей до 2-х лет ретинопатию сетчатки можно заподозрить по таким симптомам:

  • плохая видимость предметов, расположенных на дальнем расстоянии;
  • моргание одним органом зрения;
  • косоглазие;
  • в зрительном процессе участвует только один глаз;
  • ребенок подносит игрушки близко к лицу.

При таком заболевании наблюдается ухудшение зрения, ребенок не замечает предметы, расположенные вдали. Ретинопатия недоношенных чаще всего поражает оба органа зрения, однако степень выраженности патологии на глазах может отличаться. Во многих случаях проявления заболевания остаются незамеченными до 3-6 месяцев жизни, когда уже происходят необратимые изменения зрения.

Лечение

Для лечения недоношенных не используется консервативная терапия, так как она не является эффективной. Общепризнанным методом лечения глазной патологии у новорожденных детей является коагуляция аваскулярной зоны сетчатки. С помощью хирургической коагуляции возможно перерождение бессосудистой зоны в тонкую ткань с образованием капилляров.

Показания к лазерной коагуляции:

• аваскулярные участки располагаются в первой зоне, то есть в области диска зрительного нерва;

• 2 или 3 стадия ретинопатии недоношенных, так как при других стадиях болезни коагуляция малоэффективна.

Возможные осложнения после операции:

• ухудшение общего состояния ребенка в процессе или после лечения;

• отек и мацерации конъюктивы;

• повышение внутриглазного давления.

Существует еще один метод лечения ретинопатии – это криокоагуляция, которая осуществляется с помощью криоустановки с педиатрическими и ретинальными наконечниками. Суть операции заключается в нанесении коагулянтов в шахматном порядке на аваскулярные зоны сетчатки.

• процедура занимает мало времени, а ребенок под наркозом находится непродолжительное время;

• высокая доступность периферических бессосудистых зон;

• легкая транспортабельность аппаратуры;

• скорая оценка послеоперационных изменений в сетчатке.

• трудная доступность центрально расположенных бессосудистых зон сетчатки;

• развитие некоторых осложнений.

Комбинированные методики осуществляют при наличии обширных аваскулярных зон, а также при недостаточном расширение глазной щели и зрачка. Такое вмешательство проводят в два этапа. К достоинствам комбинированного метода относятся полная блокада бессосудистых зон и сокращение времени вредного воздействия, что уменьшает количество возможных усложнений.

Методы лечения

Как лечить заболевание? На 1-2 степени развития ретинопатии недоношенных часто наблюдается самоизлечение патологии, поэтому лечение данном этапе не проводится. Для профилактики рубцевания тканей сетчатки могут назначаться глюкокортикостероиды и витамины, различные клинические рекомендации. На 3 стадии, когда прогрессирование болезни почти необратимо, необходимо проведение хирургического вмешательства, которое может быть произведено 2-мя способами:

  • лазерная коагуляция;
  • криокоагуляция аваскулярной зоны.

Операция будет эффективной, только, если проведется не позже, чем через 3 суток после обнаружения пролиферации. Лечение рубцовой формы ретролентальной фиброплазии также проводится хирургическое лечение, однако более сложное – склеропломбировка или витрэктомия.

5 степеней ретинопатии у недоношенных детей

При 1 степени, то есть в самом начале заболевания, между частью внутренней оболочки, в которой есть сосуды, и областью без них образуется демаркационная линия. Ретинопатия недоношенных на этой стадии может остановиться. Капилляры продолжают развиваться дальше, в результате чего осложнений не возникает.

Ретинопатия 2 степени характеризуется расширением ограничительной линии, образовавшейся на предыдущей стадии. Неполноценные сосуды растут, но неправильно. Они становятся сильно извитыми и прорастают в демаркационный гребень. На этом этапе болезнь все же может начать регрессировать, причем самопроизвольно. При 2 степени ретинопатии недоношенных не приходится говорить о сильном снижении зрения у малыша.

3 стадия патология имеет уже более выраженные симптомы. Новообразовавшиеся сосуды начинают прорастать в стекловидное тело. Разделительный гребень утолщается еще сильнее. В этой области появляется фиброзная ткань, которая начинает медленно распространяться по всей внутренней оболочке. Ретинопатия недоношенных на 3 стадии вызывает ухудшение зрительных функций. Заметить это можно по следующим признакам:

  • ребенок не следит за предметами;
  • он плохо фиксирует взгляд на одной точке или вовсе не делает этого;
  • склеральные оболочки становятся красными, что свидетельствует о кровоизлияниях.

4 стадия болезни может вызвать осложнения. Внутренняя оболочка начинает отслаиваться. Это происходит из-за образования фиброзной или рубцовой ткани, что наблюдается на 3 стадии заболевания. Она словно сдергивает сетчатку со своего места. Ретинопатия 4 степени характеризуется нарушением зрения.

Ретинопатия 5-ой степени — это крайняя форма патологии, при которой происходит полное отслоение внутренней оболочки глаза. На этой стадии зрачок уже перестает реагировать на свет. Если зрение пропадет, вернуть его будет невозможно.

Прогноз

Активная ретинопатия длится примерно от 3 до 6 месяцев. При правильном уходе у ребенка могут произойти улучшения в сетчатке, самопроизвольное излечение или рубцевание с остаточными изменениями.

При первой стадии сосуды сетчатки практически остаются не измененными. Именно поэтому зрительная функция остается не нарушенной.

Вторая стадия характеризуется изменением периферической области и смещением сетчатки. Такой процесс повышает риск вторичной отслойки сосудистой оболочки в будущем.

При третьей стадии наблюдаются процессы деформации участков в области сетчатки, из-за этого ее центр значительно смещается к периферии. Может развиться врожденная катаракта.

Четвертая стадия проявляется выраженным нарушением зрительной функции, так как на сетчатке образуются складки.

При пятой стадии прогнозы не утешительны, так как происходит полная отслойка сетчатки, что приводит к слепоте.

Профилактика

Для того чтобы избежать развития ретинопатии недоношенных необходимо:

  1. До планирования беременности будущим родителям нужно обследоваться для выявления вирусных болезней, выявить очаг инфекции и наличие хронических недугов.
  2. Предотвращение преждевременных родов. Во время беременности женщина должна тщательно следить за питанием и отказаться от вредных привычек. Так как влияние тератогенных факторов увеличивает риск развития внутриутробной патологии и преждевременных родов.
  3. В случае ранних родов или рождения ребенка с массой менее 2000 г необходимо нахождение в условиях отделения неонатологии или детской реанимации для контроля специализированными врачами.
  4. Офтальмолог должен информировать родителей о возможном развития патологии глаз, объяснить для чего нужны систематические осмотры глазного дна. Диспансерное наблюдение маленьких пациентов является обязательным.

Стадии ретинопатии

Ретинопатия представляет собой процесс в несколько стадий, который способен завершиться как формированием рубца, так и полным регрессом, при котором все проявления исчезают.

I стадия

В месте разделения нормальной сосудистой клетчатки и аваскулярных участков возникает беловатая линия. Выявление такой разделительной линии является поводом для проведения еженедельных осмотров малыша.

II стадия

На месте линии разделения аваскулярной сетчатки с сосудистыми участками возникает вал. У 70-80% новорожденных на этой стадии происходит самопроизвольное улучшение, при этом на глазном дне остаются незначительные изменения.

III стадия

В образовавшемся валу появляется фиброзная ткань, а стекловидное тело над ним уплотняется, в результате чего сосуды сетчатки втягиваются в стекловидное тело. Это становится причиной появления натяжения сетчатки и большого риска отслоения. Эту стадию также называют пороговой, поскольку при ее прогрессировании ретинопатия становится почти необратимой.

IV стадия

Сетчатка частично отслаивается без вовлечения центрального отдела (переход в стадию 4А) и с отслойкой в центральной области (переход в стадию 4В). Эту стадию и последующие изменения называют терминальной, так как прогноз для ребенка ухудшается, а зрение резко нарушается.

V стадия

Сетчатка отслаивается полностью, что приводит к резкому ухудшению зрения малютки.

Отдельно выделяют плюс-болезнь, у которой нет четких стадий. Такая форма развивается раньше и прогрессирует намного быстрее, что вызывает отслойку сетчатки и быстрое наступление терминальных стадий ретинопатии.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Truewomans.ru